Th
Bln
Cm
Kg
RT/RW
No Nama Tanggal Lahir L/P Pendidikan Keterangan
1
Anak Ke
dari
Bersaudara
Anak Ke
dari
Bersaudara
Th
Menikah pada Usia
Pernikahan ke
Status Pernikahan
RT/RW
 WA
Anak Ke
dari
Bersaudara
Th
Menikah pada Usia
Pernikahan ke
Status Pernikahan
RT/RW
 WA
Bln
Cm
Kg
No Hari/Tanggal Jenis Imunisasi Usia Anak Keterangan
1
Uraian Ya Tidak Lainnya, jelaskan
(Usia, contoh kata, contoh perilaku)
Anak mampu untuk duduk sesuai usianya
(antara 9-11 bulan)
Anak mampu merangkak sesuai dengan usianya
(antara 11-16 bulan)
Anak saya mampu mengoceh/mengeluarkan
kata bermakna sesuai usianya
Anak dapat memahami intruksi sederhana
Anak dapat menyatakan keinginannya
secara verbal
Bila ditanya anak langsung menjawab
pertanyaan
Anak dapat menoleh ketika ada orang lain
yang memanggilnya
Anak senang mengamati objek/gambar
Anak saya senang mendengarkan cerita
Anak takut/tidak nyaman dengan suara keramaian,
bunyi tertentu
Anak merasa tidak nyaman bertemu dengan
orang baru/tempat baru
Anak lebih senang bermain sendiri
Anak senang dengan kegiatan
mencoret/menggambar/mewarnai
Saya mengijinkan anak bermain tanah,
rumput, air, pasir, lem
Anak merasa jijik dan tidak nyaman bila memegang benda-benda kenyal,
lengket, basah, ataupun kotor
Anak tampak pelit, dan galak kepada temannya
Saya membiasakan kepada anak untuk memiliki pola hidup
yang teratur (makan, minum, mandi, beribadah, dan belajar)
Anak dapat mengerti bila keinginannya
tidak dapat langsung dipenuhi
Anak masih memakai diapers
Anak sulit BAB jika tidak
menggunakan diapers
Anak saya banyak bergerak
dan sulit tidur
Saya jarang mengajaknya berbicara
Ia mempunyai kecenderungan yang kuat
untuk bergantung kepada orang tertentu
Bandung, .................................

 

......................................................